Терапевтическая гипотермия при неонатальной ГИЭ: клинические критерии, 72-часовой протокол и управление системами

📄 Скачать полный клинический справочник (PDF)Скачать PDF

Терапевтическая гипотермия при неонатальной ГИЭ

Клинические критерии, 72-часовой протокол и управление системами

Основанный на доказательствах визуальный справочник на основе Справочника резидентов по неонатологии Торонто (клиническая траектория SickKids)

Критический период для нейропротекции

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) инициирует каскад клеточного повреждения. Терапевтическая гипотермия прерывает этот каскад, но только если она применяется в течение определённого латентного периода до возникновения необратимого отказа митохондрий.

Первичный энергетический отказ: Травма: острое или хроническое нарушение газообмена (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины), приводящее к гипоксии/ишемии.
Латентный период (кривая активации): Цель: инициировать активное охлаждение в течение этого чётко определённого окна 1–6 часов после реанимации/реперфузии, чтобы изменить неврологическую траекторию развития.
Вторичный энергетический отказ: Судороги, гибель клеток и необратимый коллапс митохондрий.

Четыре столпа включения

Младенец должен соответствовать ВСЕМ четырём критериям, чтобы квалифицироваться для протокола терапевтической гипотермии.

Столп 1: гестационный возраст и вес — ≥ 36 недель (траектория SickKids: ≥ 35 недель + >1,8 кг).
Столп 2: постнатальный возраст — возраст ≤ 6 часов после рождения.
Столп 3: внутриутробная гипоксия — биохимическое или клиническое свидетельство тяжёлого гипоксического события (см. диагностическое дерево).
Столп 4: энцефалопатия — признаки умеренной или тяжёлой энцефалопатии, определяемые клиническими судорогами ИЛИ ≥3 пунктами по модифицированной шкале Сарнат.

Определение свидетельств внутриутробной гипоксии

Для удовлетворения критерия 3 клиническая картина младенца должна соответствовать ЛИБО пути A, ЛИБО пути B.

Путь A: тяжёлый биохимический ацидоз — анализ газов крови пуповины или постнатальный в течение 1 часа показывает: pH ≤ 7,0 ИЛИ Base Excess (BE) ≥ -16.
Путь B: умеренный ацидоз + клиническая депрессия — анализ недоступен ИЛИ показывает pH 7,01–7,15 (BE -10 до -15,9) И свидетельство острого перинатального события (отслойка плаценты, выпадение пуповины, тяжёлые децелерации) И оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10-й минуте ИЛИ продолжающаяся ИВЛ/реанимация на 10-й минуте.

Модифицированная шкала Сарнат

	Лёгкая	Умеренная	Тяжёлая
УСО	Гиперактивный	Летаргия	Ступор/кома
Поза	Мягкое дистальное сгибание	Дистальное сгибание, полное разгибание	Децеребрирующая поза
Тонус	Нормальный	Гипотония	Вялость
Рефлексы	Сосание слабое, рефлекс Моро сильный	Сосание слабое, рефлекс Моро неполный	Отсутствуют
Вегетативная: зрачки	Расширены	Сужены	Косоглазие / Расширены / Без реакции
Вегетативная: жизненные показатели	Тахикардия, нормальное дыхание	Брадикардия, периодическое дыхание	Вариабельная ЧСС, апноэ

Порог для охлаждения: клинические судороги ИЛИ ≥3 из 6 пунктов в колонках умеренной/тяжёлой тяжести.

Параметры 72-часового протокола охлаждения

Немедленно инициировать пассивное охлаждение; перевести в отделение третичной помощи ОРИТ для активного лечения.

Целевая температура: 33,5 ± 0,5°C для общего охлаждения организма. (34,5 ± 0,5°C при использовании избирательного охлаждения головы).
Продолжительность и мониторинг: строго поддерживать целевую температуру в течение 72 часов. мониторинг с использованием непрерывного датчика температуры в прямой кишке или пищеводе (подтвердить расположение в пищеводе с помощью рентгенографии грудной клетки).
Проверки температуры: запись каждые 15 минут в течение первых 4 часов, затем каждый час в течение 12 часов, затем каждые 2 часа до завершения.
Начальный статус ФЭН: поддерживать НПО. инициировать полное парентеральное питание (ППН).

Панель управления системами: часть I

Поддерживающая терапия во время гипотермии требует тщательного мониторинга различных органов.

Жидкость, электролиты и питание (ФЭН): поддерживать НПО; начать ППН. обеспечивать поддерживающие жидкости, но строго избегать перегрузки жидкостью. поддерживать нормогликемию (2,6–8,0 ммоль/л; мониторинг каждые 4–6 часов). активно корректировать гипокальциемию, гипомагниемию и гипонатриемию.
Сердечно-сосудистая система: целевое среднее артериальное давление (САД) 40–50 мм рт. ст. рассмотреть инвазивный мониторинг АД. поддерживать гипотонию инфузией жидкости и инотропными средствами; исключить первичную сердечную дисфункцию.
Дыхательная система: обеспечить адекватное оксигенирование. строго избегать гиперокси и гипокапнеи (усугубляет церебральный спазм сосудов). внимательно отслеживать анализы газов крови, чтобы мониторить развивающийся ацидоз.

Панель управления системами: часть II

Почечная система: отслеживать креатинин, мочевину, электролиты и выведение мочи. высокая бдительность в отношении перегрузки жидкостью, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), или острого канальцевого некроза (ОКН).
Печень и метаболизм: мониторить гипербилирубинемию. отслеживать ферменты печени (ЛФ) для выявления повреждения печени. рассмотреть комплексный метаболический скрининг, включая лактат и аммиак.
Неврологическая система и седация: организовать непрерывный мониторинг aЭЭГ +/- cЭЭГ. без промедления лечить судороги. управлять дрожью и возбуждением с помощью дексмедетомидина. лечить боль низкодозными инфузиями опиоидов.
Гематологическая система: мониторить анемию (трансфузия эритроцитов при низком Hb; рассмотреть ВЖК, если Hb активно снижается). мониторить коагулопатию и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС).

Ожидаемые осложнения гипотермии

Активное охлаждение безопасно подавляет метаболизм, но предсказуемо оказывает стресс на определённые физиологические системы. ожидать и мониторить:

Кардиопульмональная система: синусовая брадикардия (часто физиологическая во время охлаждения), гипотонус и лёгочная гипертензия (ЛГКМ), проявляющаяся как нарушение оксигенирования.
Гематологическая система: лёгкая тромбоцитопения и развивающаяся коагулопатия вследствие изменённой кинетики ферментов при более низких температурах.
Дерматологическая система: некроз подкожной жировой ткани (проявляется как плотные, эритематозные узелки, часто на спине или ягодицах, с риском отсроченной гиперкальциемии).

Экстренное прекращение: показания к прекращению охлаждения

Терапевтическая гипотермия должна быть прекращена до истечения 72 часов, если младенец проявляет крайний физиологический отказ, рефрактерный к максимальной медикаментозной терапии.

Контрольный список прерывания

Сердечно-сосудистый отказ: рефрактерная гипотонус, которая не реагирует на эскалацию поддержки инотропами.
Дыхательный отказ: стойкая гипоксемия и лёгочная гипертензия несмотря на 100% O₂ и целевое лечение вазодилататорами лёгких (например, iNO).
Гематологический отказ: жизнеугрожающая, рефрактерная коагулопатия, которую невозможно стабилизировать препаратами крови.

Стратегия выхода: протокол контролируемого согревания

Инициировать ровно после 72 часов охлаждения. Быстрое согревание вызывает тяжёлую вазодилатацию, гипотонус и снижает судорожный порог.

Схема шагов: 33,5°C (0ч) → 34,5°C (1ч–2ч) → 35°C (3ч–4ч) → 35,5°C (5ч–6ч) → 36°C (7ч–8ч) → 36,5°C+ (9ч–12ч), с непрерывным мониторингом судорог на каждом этапе.
Скорость подъёма: целевой прирост не более 0,5°C на 1–2 часа. общая продолжительность согревания должна составлять 6–12 часов.
Неврологическая бдительность: остаться в состоянии высокой готовности к растущей частоте судорог по мере ускорения корковального метаболизма.
ЖКТ соображения: вводить энтеральное питание в высшей степени осторожно; постгипоксичный, постгипотермичный желудочно-кишечный тракт подвергается значительно повышенному риску некротизирующего энтероколита (НЭК).

После согревания и поддержание

Нейровизуализация: убедиться в успешном завершении фазы согревания. организовать МРТ головного мозга после согревания (обычно между 4–7 днями жизни) для точной оценки степени повреждения белого вещества, базальных ганглиев или коры.
Управление судорогами: если младенец требовал антиконвульсивной терапии (например, нагрузки фенобарбиталом) во время охлаждения, переоценить необходимость поддерживающей дозы перед выпиской.
Нормализация систем: прекратить респираторную и сердечно-сосудистую поддержку по мере стабилизации гемодинамики при нормотермии.

Синтез: шпаргалка по охлаждению при ГИЭ

1. Включение (все 4 необходимы): ГВ ≥ 36w (или ≥35w + >1,8 кг); возраст ≤ 6 ч; гипоксия (pH ≤ 7,0 ИЛИ BE ≥ -16 ИЛИ острое событие + оценка Апгар ≤5 на 10м); умеренная/тяжёлая оценка Сарнат (судороги ИЛИ ≥3 признака).
2. Параметры протокола: температура: 33,5 ± 0,5°C; продолжительность: 72 часа строгих; НПО и ППН; дексмедетомидин для дрожи; низкодозные опиоиды для боли.
3. Критерии прерывания: рефрактерная гипотонус (макс. инотропы); стойкая гипоксемия (макс. O₂/iNO); угрожающая жизни коагулопатия.
4. Согревание: скорость: ≤ 0,5°C за 1–2 часа; продолжительность: 6–12 часов всего; высокий риск: судороги, гипотонус, НЭК; действие: МРТ после согревания.

neofast

Неонатальный рецепт

Загрузить в App Store | Получить в Google Play