Principais pontos
- Segundo as diretrizes SBP 2026, o clampeamento do cordão deve ser tardio (≥60 segundos) em RN ≥28 semanas com boa vitalidade, sendo pele-a-pele para 32-33 semanas e em mesa de reanimação para <32 semanas; abaixo de 28 semanas, se a apneia persistir após ~15s de estímulo tátil, o clampeamento deve ser imediato (<30s).
- O Minuto de Ouro é um marco inegociável: a Ventilação com Pressão Positiva (VPP) deve ser iniciada imediatamente aos 60 segundos de vida se FC <100 bpm ou apneia, usando VMM-Peça-T com FiO2 inicial de 60% (nunca ar ambiente 21% como no termo).
- A cada 30 segundos de atraso para iniciar a VPP há um aumento de 16% no risco de morte ou morbidade, reforçando que a antecipação térmica e respiratória determina a sobrevivência neurológica do prematuro.
- As compressões torácicas devem ser iniciadas se a FC permanecer <60 bpm após 60 segundos de VPP efetiva via cânula traqueal (com O2 a 100%), na relação de 3:1 com a ventilação (alvo de 90 compressões + 30 ventilações por minuto).
- A adrenalina intravascular (via veia umbilical) é indicada na dose de 0,2 mL/kg (diluição de 1 mL de adrenalina 1mg/mL em 9 mL de SF), repetida a cada 3-5 minutos, quando a FC permanece <60 bpm a despeito de VPP e massagem cardíaca adequadas.
Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto
Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto
Diretrizes 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria
Antecipação e Briefing
Antecipação e Briefing
- 1. O Ambiente Térmico
- Temperatura da sala cravada entre 23–25°C. Portas fechadas.
- Fonte de calor radiante ligada antecipadamente.
- 2. Os Equipamentos (Gases)
- Blender (Misturador O2/ar) testado.
- VMM-Peça-T montado com gases umidificados e aquecidos.
- 3. A Equipe (O Briefing)
- Líder claramente definido antes do parto.
- 2 a 3 profissionais focados exclusivamente no RNPT.
- Atribuição de papéis clara (Avaliação, Ventilação, Acesso).
NA PREMATURIDADE, A ANTECIPAÇÃO TÉRMICA E RESPIRATÓRIA DITA A SOBREVIVÊNCIA NEUROLÓGICA. O ERRO NA BASE CONDENA AS ETAPAS AVANÇADAS
- Temperatura ambiente: 23 – 25°C
- Calor radiante
- Saco plástico
- Touca dupla
- Colchão químico
- Gases umidificados e aquecidos (T: 37°C, UR: 100%)
Reanimação do Recém-nascido < 34 Semanas — Fluxograma
Reanimação do Recém-nascido < 34 Semanas
Diretrizes SBP 2026: O protocolo crítico de sala de parto
- Anamnese materna / Verificar material / Briefing da equipe
- Gestação <34 semanas? Respirando ou chorando? Tônus muscular em flexão?
- Sim → Clampeamento do cordão ≥60 segundos: 32-33 semanas: pele-a-pele junto aos pais com avaliação continuada; <32 semanas: passos iniciais na mesa de reanimação
- Não → Estímulo tátil
- Respirando ou chorando? Tônus muscular em flexão?
- Sim → Clampeamento do cordão ≥60 segundos (conforme acima)
- Não → Fonte de calor radiante; Inserir saco plástico e touca dupla; Posicionar o pescoço em leve extensão; Aspirar vias aéreas só se obstruídas; Monitor cardíaco e oxímetro de pulso
- Apneia ou respiração irregular e/ou FC <100 bpm?
- Não → Desconforto respiratório ou SpO2 < alvo?
- Sim → Iniciar CPAP → Cuidados Pós-Reanimação, Conversa com família, Debriefing da equipe
- Sim → (Minuto de Ouro, 60 segundos) Ventilação com Pressão Positiva com VMM-Peça-T e O2 a 60% (30-60 movimentos/minuto) — VPP se apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm dentro dos 60 seg.
- Não → Desconforto respiratório ou SpO2 < alvo?
- FC <100 bpm?
- Não → Cuidados Pós-Reanimação, Conversa com família, Debriefing da equipe
- Sim → Rever técnica da VPP e assegurar ventilação adequada; Considerar intubação traqueal ⚠️
- FC <60 bpm?
- Não → retorna à avaliação de FC <100 bpm
- Sim → Ventilação com cânula traqueal; Massagem cardíaca coordenada com ventilação (3:1) e O2 a 100%; Considerar cateterismo venoso ⚠️
- FC <60 bpm? (reavaliação)
- Sim → Ventilação com cânula traqueal; Massagem cardíaca coordenada com ventilação (3:1) e O2 a 100%; Adrenalina intravascular; Considerar hipovolemia
MANTER NORMOTERMIA durante todo o processo.
| Minutos após nascimento | SpO2 alvo pré-ductal |
|---|---|
| 2 | 65-70% |
| 3 | 70-75% |
| 4 | 75-80% |
| 5 | 80-85% |
| 10 | 85-95% |
Avaliação Simultânea da FC, Respiração e SpO2
Avaliação SIMULTÂNEA da FC, da respiração e da SpO2.
- A FC é o principal parâmetro a ser avaliado para indicar a conduta logo após o nascimento. O monitor com eletrodos secos demonstrou alta precisão!
- A melhora da FC é o indicador mais sensível da eficácia dos procedimentos de reanimação neonatal.
- A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC ≥100 bpm.
- Temperatura Alvo: 36.5°C – 37.5°C — Atual: 37.0°C (Estável)
- Saturação de O2 (SpO2): 90% – 95% — Atual: 92% (Estável)
- Frequência Cardíaca (FC): 140 bpm — Alvo: 120-160 bpm ⚠️ <60 bpm (Crítico)
- CPAP Pressão: +5-8 cmH2O — Atual: 6.0 cmH2O
Controle térmico integrado / Monitorização fisiológica contínua / Fluxo laminar / Sistema de umidificação ativa
O Desafio da Prematuridade Extrema
O Desafio da Prematuridade Extrema
16%
Aumento no risco de morte ou morbidade a cada 30s de atraso para iniciar a VPP.
- 0 — 30s — 100s (escala de tempo do atraso)
- Atraso → Risco crítico (neurológico e pulmonar)
- VPP rápida → Sobrevivência neurológica
- Iniciar a VPP 60%
- Ajustar a oferta de O2 de acordo com a SpO2 pré-ductal
- 20% a cada 30 segundos
| Minutos após nascimento | SpO2 alvo pré-ductal |
|---|---|
| 2 | 65-70% |
| 3 | 70-75% |
| 4 | 75-80% |
| 5 | 80-85% |
| 10 | 85-95% |
A decisão no nascimento: manejo do cordão umbilical — Boa Vitalidade
A decisão no nascimento: manejo do cordão umbilical
Boa Vitalidade
- Idade Gestacional ≥ 28 Semanas → Clampeamento Tardio (≥ 60s): Contato pele-a-pele (32-33 sem) ou mesa sob calor radiante (<32 sem).
- Idade Gestacional < 28 Semanas
Ação Inicial: Estímulo tátil no dorso por ~15s. Se apneia persiste: Clampeamento Imediato (< 30s).
A decisão no nascimento: manejo do cordão umbilical — Sem Boa Vitalidade
A decisão no nascimento: manejo do cordão umbilical
Sem Boa Vitalidade
- Ordenha do Cordão ⚠️ — Pode ser considerada se não for possível aguardar 60s (3 compressões de 20cm em direção ao RN).
- Contraindicada ⚠️ — Não realizar ordenha. Proceder com clampeamento imediato.
Idade Gestacional: ≥ 28 Semanas / < 28 Semanas
A Linha do Tempo Crítica: O Minuto de Ouro
A Linha do Tempo Crítica: O Minuto de Ouro
- 0-15s: Nascimento & Estímulo Tátil — Movimento circular; Estímulo tátil ANTES do clampeamento do cordão; Decisão de clampeamento com base na resposta ao estímulo.
- 15-30s: Passos Iniciais (Mesa Radiante) — Monitor cardíaco, Oxímetro, MSD; Foco térmico rigoroso e instalação simultânea de telemetria (ECG + Oxímetro).
- 30-60s: Avaliação Simultânea — Avaliar Frequência Cardíaca (Monitor: FC 100-200) e Padrão Respiratório.
ATENÇÃO: As ações de 15 a 30s ocorrem em paralelo. Dois profissionais atuam simultaneamente para garantir vias aéreas e telemetria.
O MARCO INEGOCIÁVEL — 60 Segundos: Iniciar VPP imediatamente se FC < 100 bpm ou apneia.
A Arquitetura da Termorregulação (RN < 32 Semanas)
Exploded View
- Secagem & Touca Dupla: Secagem rápida exclusiva do polo cefálico. Touca plástica coberta por touca de tecido.
- Saco de Polietileno: NÃO SECAR O CORPO. O bebê entra úmido no saco plástico.
- Alvo Fisiológico: Normotermia alvo cravada entre 36,5°C – 37,5°C.
- Colchão Térmico Químico: Exclusivo para RN < 1000g. Posicionado sob campo de algodão (máx 40°C).
- Gases Aquecidos: Gases respiratórios umidificados e aquecidos via VMM-Peça-T.
Esquema de Estabilização
- Temperatura ambiente: 23 – 25°C
- Calor radiante
- Saco plástico
- Touca dupla
- Colchão químico
- Gases umidificados e aquecidos (T: 37°C, UR: 100%)
A temperatura axilar do RNPT ideal é entre 36,5-37,5°C do nascimento até a admissão na UTI neonatal.
A aspiração de boca e narinas não é recomendada de rotina para RN <34 semanas.
Os Primeiros 30 Segundos
Monitorização
- ECG (3 Eletrodos): Padrão ouro para FC inicial. Mais rápido e preciso que ausculta. Alvo ≥ 100 bpm.
- Oxímetro de Pulso: Sensor mandatório no membro superior direito (Saturação Pré-Ductal).
Curva de SpO2 Alvo
| Minutos após o nascimento | SpO₂ alvo pré-ductal |
|---|---|
| 2 | 65-70% |
| 3 | 70-75% |
| 4 | 75-80% |
| 5 | 80-85% |
| 10 | 85-95% |
A oximetria dita o ajuste fino do Blender. Não dependa da avaliação visual da cor da pele.
Dos 30 a 60 Segundos
Avaliação Clínica Integrada
Padrão Respiratório + Frequência Cardíaca (ECG)
- A: Respira espontaneamente + FC ≥ 100 bpm, MAS apresenta desconforto respiratório ou SpO2 abaixo do alvo → INICIAR CPAP PRECOCE
- B: Apneia OU Respiração Irregular (Gasping) OU FC < 100 bpm → INICIAR VPP (Minuto de Ouro)
Decisão guiada puramente por telemetria. O atraso na via vermelha é o maior risco neurológico para o prematuro.
Em RNPT <34 semanas o uso de VMM com peça T reduziu a displasia broncopulmonar em comparação ao balão autoinflável.
Administrar o CPAP com VMM-Peça-T e máscara facial.
Prevenção do Colapso Alveolar
Protocolo CPAP
Equipamento Mandatório
Exclusivo via VMM-Peça-T. O balão autoinflável não fornece CPAP confiável.
Pressão de Distensão (PEEP)
Cravada em 5 a 6 cmH2O.
Fluxo de Gás
~10 Litros / minuto.
FiO2
Ajustável dinamicamente via Blender para perseguir a curva de SpO2 alvo.
Mecanismo: O CPAP estabiliza a capacidade residual funcional (CRF) no pulmão imaturo, prevenindo o colapso alveolar expiratório e reduzindo intubações futuras.
Surfactante
Não há indicação da administração na sala de parto.
É indicado de preferência nas primeiras duas horas após o nascimento, depois da estabilização inicial.
A Intervenção Vital: Ventilação com Pressão Positiva (VPP)
REGRA DE OURO: Iniciar incondicionalmente nos primeiros 60 segundos.
FiO2 Inicial
Iniciar a VPP com FiO2 60%. Diferença vital: prematuros não iniciam a ar ambiente 21%.
PIP (Pressão Inspiratória)
PIP de 20 a 25 cmH2O.
PEEP
PEEP 5 a 6 cmH2O.
Ritmo
40 a 60 incursões/min (ipm). Cadência: Aperta, solta, solta.
Ajuste Dinâmico de Oxigênio (Regra dos 20%)
Se a SpO2 desviar do alvo da curva temporal, ajustar a FiO2 em blocos exatos de 20% a cada 30 segundos.
Ventilador Mecânico Manual com Peça-T e Blender
Componentes do Circuito
- Blender (~10L/min)
- Entrada do gás
- Pressão do circuito
- Liberação da pressão máxima
- Controle da pressão inspiratória
- Saída do gás
- Ajuste o PEEP
Ajuste da máscara
- A máscara deve cobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz.
- Posicionar a máscara no sentido do queixo para o nariz, envolver as bordas com os dedos formando a posição “C – E”.
- Aplicar uma leve pressão na borda da máscara.
- Empurrar levemente o arco mandibular em direção à máscara, garantindo leve extensão do pescoço.
O balão autoinflável deve estar sempre disponível e pronto para uso, caso o VMM-Peça-T não funcione.
Falha na VPP e Intubação Traqueal
Falha na Máscara (FC não sobe)
- Verificar ajuste facial e vazamento lateral da máscara.
- Reposicionar via aérea (garantir leve extensão cefálica).
- Aumentar pressão inspiratória (limite máximo de 30-40 cmH2O).
Transição para Intubação
- VPP com máscara não efetiva (FC < 100bpm)
- VPP prolongada (sem respiração espontânea)
- Início da massagem cardíaca
Parâmetros das cânulas sem balonete
| Idade gestacional (semanas) | Peso estimado (gramas) | Cânula traqueal (mm)* | Sonda traqueal (F) | Lâmina reta** (nº) |
|---|---|---|---|---|
| <24 | <500 | 2,0/2,5 | 6 | 000/00 |
| 24 a 28 | 500 a 1000 | 2,5 | 6 | 00 |
| 28 a 34 | 1000 a 2000 | 3,0 | 6 ou 8 | 0 |
NOTA: A intubação no prematuro é complexa e não deve atrasar a ventilação. O profissional mais experiente da sala assume a via aérea.
Se insucesso na intubação traqueal, o procedimento é interrompido e a VPP com máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa após a estabilização do paciente.
Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos.
Reanimação Avançada: Compressões Torácicas
GATILHO: Iniciar se FC permanecer < 60 bpm após 60s de VPP efetiva via cânula traqueal. (Ajustar O2 para 100%).
Ciclo
[COMPRIME] – [COMPRIME] – [COMPRIME] – [VENTILA]
(Alvo: 90 compressões + 30 ventilações por minuto).
Dois polegares sobrepostos ou justapostos no terço inferior do esterno.
É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras ventriculares e das artérias coronárias.
Quando a FC permanece <60 bpm, a despeito de VPP efetiva por cânula traqueal com O2 a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada e sincronizada à ventilação, o uso de adrenalina está indicado.
Farmacologia de Resgate e Limites de Viabilidade
Farmacologia de Resgate
Indicação: bradicardia severa contínua (FC < 60 bpm) refratária à ventilação e compressão.
| Medicação/Item | Acesso/Indicação | Preparo/Agente | Dose |
|---|---|---|---|
| Adrenalina (A Via Definitiva) | Acesso: Veia Umbilical (Intravascular). | Preparo: Diluir 1 mL (ampola 1mg/mL) em 9 mL de Soro Fisiológico. | Dose Certa: 0,2 mL/kg (rápido + flush de 3mL SF). Repetir a cada 3-5 min. |
| Adrenalina (A Via Provisória) | Acesso: Direto na cânula endotraqueal. | Preparo: Uso ÚNICO emergencial até obtenção de acesso venoso. | Dose Alta: 1,0 mL/kg. |
| Expansor de Volume | Indicação: Suspeita de choque hipovolêmico, palidez ou perda de sangue. | Agente: Soro Fisiológico 0,9%. | Dose: 10 mL/kg (infusão lenta em 5 a 10 minutos). |
Limites de Viabilidade e Aspectos Éticos
Idade Gestacional
- Zona 1 – < 22 Semanas (Extrema Imaturidade): Não iniciar reanimação ativa. Foco restrito ao cuidado paliativo, conforto e acolhimento familiar.
- Zona 2 – 22 a 23 Semanas (A Zona Cinzenta): Decisão rigorosamente individualizada. Exige aconselhamento antenatal intensivo. Havendo incerteza ou desejo familiar favorável à vida, o protocolo completo é impositivo.
- Zona 3 – ≥ 24 Semanas (Viabilidade Clara): Justifica-se a intervenção máxima de reanimação em sala de parto. Alta taxa de sobrevida estabelecida.
A Cláusula de Compaixão: As decisões sobre a vida devem ser tomadas em conjunto. Onde a ciência encontra seu limite biológico, o acolhimento cultural e familiar assume a liderança.
O Ciclo de Qualidade Contínua
O Ciclo de Qualidade Contínua
- Termorregulação: Hipotermia severa bloqueia a resposta cardíaca.
- Ventilação: A VPP dita o sucesso da transição fisiológica.
- Hemodinâmica: Compressões e drogas falham se a via aérea estiver comprometida.
Na prematuridade, bradicardia é sintoma de hipóxia por falha ventilatória ou térmica. Corrija o fluxo, corrija a frequência.
A Rota de Saída
- Transporte Seguro UTI: Incubadora 35-37°C. Manter saco plástico hermético até a estabilidade térmica no leito.
- O Debriefing Institucional: A Fórmula de Utstein: A conversa estruturada pós-evento reduz falhas sistêmicas e consolida a cultura da excelência na equipe.
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Perguntas frequentes
Qual é a temperatura ideal da sala de parto e a temperatura axilar alvo para o RN prematuro <34 semanas?
A temperatura da sala de parto deve estar cravada entre 23–25°C, com portas fechadas. A temperatura axilar alvo do RNPT é entre 36,5°C e 37,5°C, mantida desde o nascimento até a admissão na UTI neonatal.
Quando iniciar a VPP no recém-nascido prematuro <34 semanas em sala de parto?
A VPP deve ser iniciada incondicionalmente dentro do Minuto de Ouro (60 segundos) se houver apneia, respiração irregular (gasping) e/ou FC <100 bpm, utilizando VMM-Peça-T com FiO2 inicial de 60%, PIP de 20-25 cmH2O, PEEP de 5-6 cmH2O e ritmo de 40-60 incursões por minuto.
Quais são os parâmetros do CPAP para prematuros <34 semanas em sala de parto?
O CPAP deve ser administrado exclusivamente via VMM-Peça-T (o balão autoinflável não fornece CPAP confiável), com PEEP cravada em 5 a 6 cmH2O, fluxo de gás de aproximadamente 10 litros/minuto e FiO2 ajustável dinamicamente pelo Blender conforme a curva de SpO2 alvo. É indicado quando há respiração espontânea com FC ≥100 bpm, mas desconforto respiratório ou SpO2 abaixo do alvo.
Quando indicar as compressões torácicas e a adrenalina na reanimação do RNPT?
As compressões torácicas devem ser iniciadas se a FC permanecer <60 bpm após 60 segundos de VPP efetiva via cânula traqueal, na relação 3:1 (ventilação:compressão) com O2 a 100%. A adrenalina está indicada quando a FC permanece <60 bpm a despeito de VPP e massagem cardíaca adequadas e sincronizadas, sendo a via intravascular (0,2 mL/kg) a definitiva e a via endotraqueal (1,0 mL/kg) a provisória.
Quais são os limites de viabilidade para reanimação segundo as diretrizes SBP 2026?
Para <22 semanas (Zona 1), não se inicia reanimação ativa, com foco em cuidado paliativo. Entre 22 e 23 semanas (Zona 2), a decisão é individualizada, exigindo aconselhamento antenatal intensivo; havendo incerteza ou desejo familiar favorável à vida, o protocolo completo é impositivo. A partir de 24 semanas (Zona 3), justifica-se a intervenção máxima de reanimação, com alta taxa de sobrevida estabelecida.
