العلاج بتبريد الجسم في اعتلال الدماغ الناقص للأكسجين والدم في الأطفال حديثي الولادة
المعايير السريرية وبروتوكول 72 ساعة وإدارة الأنظمة
مرجع بصري قائم على الأدلة بناءً على دليل أطباء الإقامة في طب الأطفال حديثي الولادة في تورنتو (مسار SickKids السريري)
نافذة الحماية العصبية الحرجة
نافذة الحماية العصبية الحرجة
اعتلال الدماغ الناقص للأكسجين والدم (HIE) يبدأ سلسلة من الإصابات الخلوية. العلاج بتبريد الجسم يوقف هذه السلسلة، لكن فقط إذا تم تطبيقه خلال المرحلة الكامنة المحددة قبل حدوث فشل الميتوكندريا الذي لا يمكن عكسه.
- فشل الطاقة الأولي: الإصابة: ضعف حاد أو مزمن في تبادل الغازات (مثل الانفصال المشيمي، تدلي الحبل السري) يؤدي إلى نقص الأكسجين/الدم.
- المرحلة الكامنة (منحنى التفعيل): الهدف: بدء التبريد النشط ضمن نافذة زمنية محددة بدقة من 1 إلى 6 ساعات بعد الإنعاش/إعادة التروية لتغيير المسار النمائي العصبي.
- فشل الطاقة الثانوي: النوبات والموت الخلوي والانهيار الذي لا يمكن عكسه للميتوكندريا.
الأعمدة الأربعة للإدراج
يجب على الطفل حديث الولادة أن يستوفي جميع المعايير الأربعة للتأهل لبروتوكول العلاج بتبريد الجسم.
- العمود 1: العمر الحملي والوزن — ≥ 36 أسبوع (مسار SickKids: ≥ 35 أسبوع + >1.8kg).
- العمود 2: العمر بعد الولادة — العمر ≤ 6 ساعات بعد الولادة.
- العمود 3: نقص الأكسجين داخل الرحم — دليل كيميائي أو سريري على حدث نقص أكسجين شديد (انظر شجرة التشخيص).
- العمود 4: اعتلال الدماغ — علامات اعتلال دماغ متوسط إلى شديد، يُعرّف بالنوبات السريرية أو ≥3 عناصر في مصفوفة Sarnat المعدلة.
تحديد دليل نقص الأكسجين داخل الرحم
تحديد دليل نقص الأكسجين داخل الرحم
لاستيفاء المعيار 3، يجب أن يتطابق عرض الطفل مع المسار أ أو المسار ب.
- المسار أ: الحماض الشديد الكيميائي — غاز دم الحبل السري أو بعد الولادة خلال ساعة واحدة يُظهر: pH ≤ 7.0 أو قاعدة زائد (BE) ≥ -16.
- المسار ب: الحماض المتوسط + الكسل السريري — الغاز غير متوفر أو يُظهر pH 7.01 إلى 7.15 (BE -10 إلى -15.9) وعلاقة الحدث الحاد حول الولادة (انفصال مشيمي، تدلي حبل سري، تباطؤ شديد) و APGAR ≤ 5 في 10 دقائق أو تهوية مساعدة/إنعاش مستمر في 10 دقائق.
مصفوفة Sarnat المعدلة
| خفيف | متوسط | شديد | |
|---|---|---|---|
| LOC | فرط يقظة | خمول | ذهول/غيبوبة |
| الوضعية | ثني بعيد خفيف | ثني بعيد وامتداد كامل | وضع Decerebrate |
| التوتر | طبيعي | نقص التوتر | مرتخِ |
| المنعكسات | مص ضعيف، Moro قوي | مص ضعيف، Moro غير مكتمل | غائب |
| الجهاز العصبي المستقل: الحدقات | موسعة | مضيقة | انحراف العيون / موسعة / غير مستجيبة |
| الجهاز العصبي المستقل: العلامات الحيوية | تسرع القلب، تنفس طبيعي | بطء القلب، تنفس دوري | معدل ضربات قلب متغير، توقف التنفس |
العتبة للتبريد: النوبات السريرية أو ≥3 من 6 عناصر في أعمدة متوسطة/شديدة.
پارامترات بروتوكول التبريد لمدة 72 ساعة
پارامترات بروتوكول التبريد لمدة 72 ساعة
بدء التبريد السلبي فوراً؛ نقل إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة بمستشفى ثالثي للإدارة النشطة.
- درجة الحرارة المستهدفة: 33.5 ± 0.5°C لتبريد الجسم بالكامل. (34.5 ± 0.5°C إذا تم استخدام التبريد الانتقائي للرأس).
- المدة والمراقبة: الحفاظ على درجة الحرارة المستهدفة بدقة لمدة 72 ساعة. المراقبة عبر مسبار درجة حرارة مستمر في المستقيم أو المريء (تأكيد موضع المريء بـ CXR).
- فحوصات درجة الحرارة: تسجيل كل 15 دقيقة خلال الساعات الأربع الأولى، ثم كل ساعة واحدة لمدة 12 ساعة، ثم كل ساعتين حتى الانتهاء.
- حالة FEN الأولية: الحفاظ على الصيام. بدء التغذية الوريدية الكلية (TPN).
لوحة تحكم إدارة الأنظمة: الجزء الأول
الرعاية الداعمة أثناء التبريد تتطلب مراقبة دقيقة متعددة الأعضاء.
- السوائل والشوارد والتغذية (FEN): الحفاظ على الصيام؛ بدء TPN. توفير سوائل الصيانة مع تجنب فرط السوائل بدقة. الحفاظ على تكافؤ السكر (2.6 – 8.0 mmol/L؛ المراقبة كل 4-6 ساعات). تصحيح نشط لنقص الكالسيوم وقلة المغنيسيوم ونقص الصوديوم.
- القلب والأوعية الدموية: استهداف ضغط الشرايين المتوسط (MAP) 40-50 mmHg. اعتبر مراقبة ضغط الدم الغازية. دعم نقص ضغط الدم بإعادة تميع السوائل والعوامل المحسّنة للقلب؛ استبعد الخلل الوظيفي القلبي الأولي.
- التنفسي: ضمان تأكسج كافي. تجنب بدقة فرط الأكسجة ونقص CO2 (يسوء تضيق الأوعية الدموية الدماغية). تتبع غازات الدم عن كثب لمراقبة الحماض النامي.
لوحة تحكم إدارة الأنظمة: الجزء الثاني
لوحة تحكم إدارة الأنظمة: الجزء الثاني
- كلوي: تتبع الكرياتينين واليوريا والشوارد وإفراز البول. يقظة عالية لفرط السوائل ومتلازمة الهرمون المضاد للإدرار غير المناسب (SIADH) أو نخر الأنابيب الحاد (ATN).
- الكبدي والأيضي: مراقبة فرط بيليروبين الدم. تتبع إنزيمات الكبد (LFTs) للإصابة الكبدية. اعتبر فحص الاستقلاب الشامل بما في ذلك اللاكتات والأمونيا.
- الجهاز العصبي والتخدير: ترتيب مراقبة aEEG المستمرة +/- cEEG. معالجة النوبات بسرعة. إدارة الارتجاج والتحريض بـ Dexmedetomidine. معالجة الألم بنقل أفيونيات بجرعة منخفضة.
- الدم: مراقبة فقر الدم (نقل pRBC إذا كان Hb منخفضاً؛ اعتبر IVH إذا كان Hb ينخفض بنشاط). مراقبة الاضطراب التخثري وتجلط الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC).
المضاعفات المتوقعة للتبريد
التبريد النشط يقمع بأمان الاستقلاب لكن يرهق بشكل متنبأ به أنظمة فسيولوجية معينة. توقع ومراقبة:
- القلب والجهاز التنفسي: بطء القلب الجيبي (غالباً ما يكون فسيولوجياً أثناء التبريد)، نقص ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الرئوي (PPHN) يظهر كضعف التأكسج.
- الدم: نقص الصفيحات الخفيف واضطرابات تجلط نامية بسبب حركية الإنزيم المتغيرة في درجات حرارة أقل.
- الجلدي: نخر الدهون تحت الجلد (يظهر كعقد صلبة محمرة، غالباً على الظهر أو الأرداف، مما يخاطر بفرط الكالسيوم المتأخر).
الإيقاف الطارئ: مؤشرات لإيقاف التبريد
الإيقاف الطارئ: مؤشرات لإيقاف التبريد
يجب التخلي عن العلاج بتبريد الجسم قبل علامة 72 ساعة إذا أظهر الطفل فشلاً فسيولوجياً شديداً مقاوماً للعلاج الطبي الأقصى.
قائمة الإيقاف
- فشل القلب والأوعية الدموية: نقص ضغط دم مقاوم يفشل في الاستجابة رغم دعم متصاعد للعوامل المحسّنة للقلب.
- فشل الجهاز التنفسي: نقص تأكسج مستمر وارتفاع ضغط الدم الرئوي رغم 100% O2 والعلاج الموجه لمضادات الأوعية الرئوية (مثل iNO).
- فشل الدم: اضطراب تجلط مهدد للحياة ومقاوم لا يمكن تحقيق الاستقرار معه عبر منتجات الدم.
استراتيجية الخروج: بروتوكول إعادة التدفئة المضبوطة
ابدأ بالضبط بعد 72 ساعة من التبريد. إعادة التدفئة السريعة تسبب توسع الأوعية الشديد وانخفاض ضغط الدم وتقلل عتبة النوبة.
- جدول الخطوات: 33.5°C (0h) → 34.5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35.5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36.5°C+ (9h-12h)، مع مراقبة نوبة مستمرة في كل خطوة.
- معدل الارتفاع: استهدف زيادة لا تزيد عن 0.5°C لكل 1 إلى 2 ساعة. يجب أن تمتد مدة إعادة التدفئة من 6 إلى 12 ساعة.
- اليقظة العصبية: ابق على تنبيه عالي لتزايد تكرار النوبات مع تسارع الأيض القشري.
- الاعتبارات الهضمية: قدم التغذية المعوية بحذر شديد جداً؛ الأمعاء بعد الاختناق وبعد التبريد معرضة لخطر كبير جداً لالتهاب الأمعاء والقولون الناخر (NEC).
بعد إعادة التدفئة والصيانة
بعد إعادة التدفئة والصيانة
- التصوير العصبي: ضمان الانتهاء الناجح من مرحلة إعادة التدفئة. ترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بعد إعادة التدفئة (عادة بين الأيام 4-7 من الحياة) لتقييم دقيق لمدى إصابة المادة البيضاء أو العقد القاعدية أو القشرية.
- إدارة النوبات: إذا كان الطفل بحاجة إلى عقار مضاد للنوبات (مثل تحميل phenobarbital) أثناء التبريد، أعد تقييم الحاجة لجرعة صيانة قبل الخروج.
- تطبيع الأنظمة: قلل الدعم التنفسي والقلبي الوعائي مع استقرار الديناميكا الدموية عند درجة الحرارة الطبيعية.
التوليف: ورقة غش تبريد HIE
- 1. الإدراج (جميع 4 مطلوبة): GA ≥ 36w (أو ≥35w + >1.8kg)؛ العمر ≤ 6 ساعات؛ نقص الأكسجين (pH ≤ 7.0 أو BE ≥ -16 أو حدث حاد + APGAR ≤5 في 10m)؛ درجة Sarnat متوسطة/شديدة (نوبات أو ≥3 علامات).
- 2. پارامترات البروتوكول: درجة الحرارة: 33.5 ± 0.5°C؛ المدة: 72 ساعة دقيقة؛ صيام و TPN؛ Dexmedetomidine للارتجاج؛ أفيونيات بجرعة منخفضة للألم.
- 3. معايير الإيقاف: نقص ضغط دم مقاوم (عوامل محسّنة للقلب بحد أقصى)؛ نقص تأكسج مستمر (O2/iNO بحد أقصى)؛ اضطراب تجلط مهدد للحياة.
- 4. إعادة التدفئة: المعدل: ≤ 0.5°C لكل 1-2 ساعة؛ المدة: 6-12 ساعة إجمالي؛ مخاطر عالية: النوبات، نقص ضغط الدم، NEC؛ الإجراء: MRI بعد إعادة التدفئة.
NeoFast
وصفة حديثي الولادة
التنزيل من App Store | احصل عليه من Google Play