Ключевые моменты
- HFOV осциллирует на частоте 5-15 Гц (300-900 вдохов/мин) с активным выдохом через поршень/диафрагму, тогда как HFJV обеспечивает 240-600 ударов в минуту (4-10 Гц) с пассивным выдохом, полностью зависящим от эластической отдачи легких.
- HFOV показана при гомогенных заболеваниях легких, таких как RDS, тогда как HFJV предпочтительна при негомогенных заболеваниях и синдромах утечки воздуха, включая PIE и MAS.
- Рентгенологическая цель для оптимального объема легких при HFV составляет расширение 8,5-9 ребер; менее 8 ребер указывает на персистирующий ателектаз, а более 9 ребер повышает риск тяжелого гипердистензии с коллабированием легочных капилляров и снижением венозного возврата.
- Целевые показатели исходного АГК: pCO2 45 мм рт. ст. и pO2 70 мм рт. ст., тогда как транскутанный мониторинг тенденций нацелен на tcCO2 42 мм рт. ст. и tcO2 75 мм рт. ст., чтобы выявить изменения газообмена до следующего запланированного анализа крови.
- Экстубация с HFOV может рассматриваться при MAP ≤7 см H2O и FiO2 ≤0,30 для массы тела при рождении <1000 g, или MAP ≤9 см H2O и FiO2 ≤0,30 для массы тела при рождении >1000 g.
Литература
- Keszler, Martin; Pillow, J. Jane; Courtney, Sherry E. “Chapter 24: High-Frequency Ventilation.” In Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate, 7th Edition.
Высокочастотная вентиляция у новорожденных: механика, стратегии и прецизионный мониторинг
На основе Главы 24: Высокочастотная вентиляция авторов Martin Keszler, J. Jane Pillow и Sherry E. Courtney из Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate, 7-е издание.
Пересмотр парадигмы Vt > Vd
Преодоление парадигмы Vt > Vd
ВЧВ обеспечивает адекватный газообмен даже при дыхательных объемах, значительно меньших анатомического мертвого пространства.
- Обычная вентиляция: Дыхательный объем (Vt) больше анатомического мертвого пространства (Vd).
- Высокочастотная вентиляция (ВЧВ): Множество малых пакетов ВЧВ Vt циркулируют внутри и вокруг мертвого пространства (Vd) благодаря специализированным механизмам транспорта газа:
- Тейлоровская дисперсия
- Пендельлюфт-смешивание
- Кардиогенная осцилляция
Два различных режима, одна общая цель
- Высокочастотная вентиляция (ВЧВ) разделяется на два режима:
- Высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧОВ): Фокусируется на непрерывных, быстрых циклах вдоха-выдоха.
- Высокочастотная струйная вентиляция (ВЧСВ): Фокусируется на прерывистых, высокоскоростных импульсах газа.
Механика волновых процессов: Push-Pull в сравнении с Pulse-Recoil
Механика волновых форм: Push-Pull vs. Pulse-Recoil
- Push-Pull (HFOV): Синусоидальная волновая форма, колеблющаяся вокруг среднего давления в дыхательных путях (MAP). Активный выдох — вентилятор активно вытягивает газ из дыхательных путей путем движения поршня или диафрагмы.
- Pulse-Recoil (HFJV): Острые импульсы, поднимающиеся от базовой линии PEEP. Пассивный выдох — легкие полностью полагаются на собственную эластическую отдачу для выдоха газового объема.
Определяющее клиническое сравнение
| Параметр | Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) | Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) |
|---|---|---|
| Механизм | Осцилляторный насос (поршень/диафрагма) | Высокоскоростные газовые импульсы через специальную канюлю |
| Выдох | Активный (насос вытягивает газ) | Пассивный (отдача легкого) |
| Соотношение I:E | Обычно 1:1 или 1:2 (фиксированный %) | Высоко вариабельное, сверхкороткое время вдоха (например, 1:4 до 1:12) |
| Частота | 5-15 Гц (300-900 дыханий/мин) | 240-600 уд./мин (4-10 Гц) |
| Оборудование | SensorMedics 3100A, VN500, Fabian | Bunnell LifePulse |
| Показания | Однородное заболевание легких (RDS), диффузное альвеолярное заболевание | Неоднородное заболевание, синдромы утечки воздуха (PIE), MAS |
Адаптация стратегии к патологии
Адаптация стратегии к патологии
Успех ВЧ ИВЛ полностью зависит от соответствия вашей стратегии давление-объем базовой механике легких.
- Гомогенное поражение (требуется открытие альвеол)
- Утечки воздуха и неоднородное поражение (требуется заживление)
Стратегия А: Стратегия открытого легкого (высокий объем)
Целевая патология: Гомогенные заболевания (например, чистый синдром респираторного расстройства).
Клиническая цель: Открыть и поддерживать оптимальный объем легких на ветви сдувания кривой давление-объем.
Исполнение: Ступенчато увеличивайте среднее давление в дыхательных путях (МАД) для преодоления критических давлений открытия, тщательно контролируя оксигенацию. После достижения и поддержания оптимального расширения альвеол агрессивно снижайте FiO2 для предотвращения токсичности.
Потребность в FiO2 снижается (по мере поэтапного улучшения открытия альвеол).
Стратегия B: Стратегия низкого PEEP
Стратегия B: Стратегия низкого PEEP (низкий объем)
Целевая патология: Синдромы утечки воздуха (PIE, пневмоторакс).
Клиническая цель: Минимизировать давления растяжения, чтобы позволить анатомическим утечкам заживать, одновременно безопасно поддерживая базовую вентиляцию.
Выполнение: Допускать допустимую гиперкапнию и принимать повышенное требование FiO2. Целенаправленно использовать более низкий MAP/PEEP, чтобы избежать проникновения газа в интерстиций. Высокосинергичен с пассивной механикой выдоха HFJV.
Рентгенограмма грудной клетки, показывающая одностороннюю напряженную легочную интерстициальную эмфизему (PIE) с ателектазом правого легкого и частичным смещением левого легкого через среднюю линию (A). После 12 часов селективной вентиляции правого легкого путем направления потока струйной вентиляции в правый главный бронх без фактической интубации главного бронха отмечается улучшение аэрации правого легкого с разрешением напряжения и существенное разрешение PIE слева (B).
Радиографические целевые показатели и мониторинг точности
Рентгенологические ориентиры: золотой стандарт оценки объема
- < 8 рёбер: Персистирующий ателектаз и неудачная рекрутация.
- Целевой показатель: расширение 8,5–9 рёбер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ: > 9 рёбер: Тяжелая гипердистензия с риском коллапса легочных капилляров и снижения венозного возврата к сердцу.
Прецизионная медицина требует прецизионного мониторирования
Управление высокочастотной вентиляцией при стандартном обычном мониторировании — это полёт вслепую. Циклы обратной связи в реальном времени с несколькими модальностями являются обязательными.
- Рентгенография (CXR)
- Артериальный анализ газов крови (ABG)
- Эхокардиография
- Электрическая импедансная томография (EIT)
- Чрескожная оксиметрия/капнография (tcO2/tcCO2)
Абсолютное исходное значение в сравнении с мониторингом динамических тенденций
- Абсолютное исходное значение (АБГ – Артериальный анализ газов крови): pCO2: 45 mmHg, pO2: 70 mmHg. Абсолютный ориентир. Необходим для установления целевых значений pCO2 и pO2 в исходном состоянии. Напрямую определяет механические изменения амплитуды (вентиляция/элиминация CO2) и MAP (оксигенация).
- Динамический тренд (Чрескожный мониторинг – tcCO2/tcO2): tcCO2: 42 mmHg, tcO2: 75 mmHg. Система раннего предупреждения. Поскольку сдвиги газообмена могут происходить чрезвычайно быстро при ВЧВ, непрерывный анализ чрескожных трендов критически важен для выявления гипер/гипокапнии задолго до следующего запланированного забора крови.
Эхокардиография: Жизненно важна для оценки функции правого желудочка и мониторинга легочной гипертензии. Служит основной проверкой безопасности, чтобы убедиться, что высокое MAP не критически нарушает венозный возврат или сердечный выброс.
Электрическая импедансная томография (ЭИТ): Инновационный инструмент у постели больного без радиационной нагрузки. Позволяет осуществлять непрерывную визуализацию в реальном времени региональной аэрации легких и распределения вентиляции без повторного рентгеновского облучения.
Базовые стратегии отлучения от вентиляции и клинический синтез
Базовые стратегии отлучения от вентиляции с режимами контроля давления и высокочастотной вентиляцией
| Желаемый результат | Действие: SIMV | Действие: AC или PSV | Действие: HFV |
|---|---|---|---|
| Увеличение Pco2 | Снизить PIP, частоту | Снизить PIP | Снизить амплитуду |
| Снижение Po2 | Снизить FiO2, PEEP | Снизить FiO2, PEEP | Снизить FiO2, MAP |
AC, вспомогательный контроль; FiO2, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе; HFV, высокочастотная вентиляция; MAP, среднее давление в дыхательных путях; PEEP, положительное давление в конце выдоха; PIP, пиковое давление инфляции; PSV, вентиляция с поддержкой давлением; SIMV, синхронизированная перемежающаяся обязательная вентиляция.
Клинический синтез: овладение окружающей средой
- Выберите правильный инструмент: HFV не однородна. Сопоставьте HFOV с гомогенным RDS и зарезервируйте HFJV для утечек воздуха и неоднородного заболевания.
- Придерживайтесь стратегии: Сознательно выберите между набором открытых легких или анатомическим заживлением при низком PEEP в зависимости от патологии.
- Проверяйте настойчиво: Используйте полную мультимодальную экосистему (8,5–9 ребер, ABG/tcCO2, ЭхоКГ и EIT) для безопасной навигации в узком терапевтическом окне.
Оптимальные результаты у новорожденных
Параметры вентиляции, при которых следует рассмотреть экстубацию у младенцев в возрасте 2 недель и младше
Обычная вентиляция (AC, SIMV, PSV)
- SIMV: PIP ≤16 см H2O, PEEP ≤6 см H2O, частота ≤20, FiO2 ≤0,30
- AC/PSV, BW <1000 g: MAP ≤7 см H2O и FiO2 ≤0,30
- AC/PSV, BW >1000 g: MAP ≤8 см H2O и FiO2 ≤0,30
Вентиляция с контролем дыхательного объема (дыхательный объем измеряется на эндотрахеальной трубке)
- Дыхательный объем ≤4,0–4,5 мл/кг (5–6 мл/кг если <700 g или >2 недель жизни) и FiO2 ≤0,30
Высокочастотная осцилляторная вентиляция
- BW <1000 g: MAP ≤7 см H2O и FiO2 ≤0,30
- BW >1000 g: MAP ≤9 см H2O и FiO2 ≤0,30
Высокочастотная струйная вентиляция
- BW <1000 g: PIP ≤14 см H2O, MAP ≤7 см H2O и FiO2 ≤0,30
- BW >1000 g: PIP ≤16 см H2O, MAP ≤8 см H2O и FiO2 ≤0,30
Более взрослые новорожденные могут быть экстубированы при более высоких давлениях или дыхательных объемах. Экстубация должна проводиться только если у пациента отсутствует выраженная тахипноэ или повышенная работа дыхания.
AC — вспомогательно-контролируемая вентиляция; BW — масса тела при рождении; MAP — среднее давление в дыхательных путях; FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода; PEEP — положительное давление в конце выдоха; PIP — пиковое давление вдувания; PSV — вентиляция с поддержкой давлением; SIMV — синхронизированная перемежающаяся обязательная вентиляция.
neofast
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарственных средств
- Лекарственные средства
- Интубация
- Другие расчеты и шкалы
- Процедуры
- Мониторинг дыхания и гемодинамики
- Рост и развитие
Загрузить в App Store
Скачать в Google Play
Часто задаваемые вопросы
В чем разница между механикой HFOV и HFJV?
HFOV использует синусоидальную форму волны «толкание-вытягивание» с активным выдохом (поршень/диафрагма вытягивает газ) на частоте 5-15 Гц (300-900 дыханий/мин) и соотношением I:E обычно 1:1 или 1:2; HFJV использует острые импульсно-отдачевые формы волн с пассивным выдохом (только отдача легких) на частоте 4-10 Гц (240-600 дыханий/мин) с очень коротким временем вдоха (например, 1:4 до 1:12).
Когда следует выбрать HFOV в сравнении с HFJV?
HFOV показана при гомогенном поражении легких, таком как чистый RDS и диффузное альвеолярное поражение; HFJV зарезервирована для негомогенного поражения и синдромов утечки воздуха, таких как PIE и MAS.
Какой целевой показатель расширения ребер на рентгенограмме грудной клетки при высокочастотной вентиляции?
Целевой показатель — 8,5–9 ребер. Менее 8 ребер указывает на сохраняющийся ателектаз и неудачную вербовку, а более 9 ребер указывает на тяжелую перераздувание, создающее риск коллапса легочных капилляров и снижения венозного возврата к сердцу.
Каковы целевые показатели ABG и транскутанного мониторинга при HFV?
Базовые целевые показатели ABG составляют pCO2 45 ммHg и pO2 70 ммHg, определяющие коррекции амплитуды и MAP. Целевые показатели транскутанного мониторинга составляют tcCO2 42 ммHg и tcO2 75 ммHg, служащие ранней системой предупреждения о быстрых сдвигах газообмена между заборами крови.
Каковы критерии экстубации от HFOV и HFJV у детей младше 2 недель?
HFOV: BW <1000 g требует MAP ≤7 cm H2O и FiO2 ≤0.30; BW >1000 g требует MAP ≤9 cm H2O и FiO2 ≤0.30. HFJV: BW <1000 g требует PIP ≤14 cm H2O, MAP ≤7 cm H2O, FiO2 ≤0.30; BW >1000 g требует PIP ≤16 cm H2O, MAP ≤8 cm H2O, FiO2 ≤0.30.
