Principais pontos
- A ventilação de alta frequência (VAF) proporciona trocas gasosas adequadas mesmo com volumes correntes significativamente menores que o espaço morto anatômico, por meio de dispersão de Taylor, mistura pendelluft e oscilação cardiogênica.
- A HFOV opera com expiração ativa (push-pull) via pistão/diafragma em 5-15 Hz (300-900 respirações/min), sendo indicada para doença pulmonar homogênea, enquanto a HFJV usa expiração passiva por recuo elástico pulmonar em 240-600 bpm (4-10 Hz), sendo indicada para doenças não homogêneas e síndromes de escape de ar.
- O alvo radiográfico ideal de expansão pulmonar em VAF é de 8,5 a 9 costelas; menos de 8 costelas indica atelectasia persistente e recrutamento ineficaz, enquanto mais de 9 costelas indica distensão excessiva grave com risco de colapso capilar pulmonar e redução do retorno venoso.
- A monitorização multimodal (gasometria arterial, transcutâneo tcCO2/tcO2, ecocardiografia e tomografia por impedância elétrica) é indispensável na VAF, pois o manejo com monitoramento convencional padrão equivale a ‘voar às cegas’.
- Em bebês com 2 semanas de idade ou menos, a extubação da HFOV pode ser considerada com PAM ≤7 cmH2O e FiO2 ≤0,30 (peso <1000 g) ou PAM ≤9 cmH2O e FiO2 ≤0,30 (peso >1000 g), e da HFJV com PIP ≤14 cmH2O/PAM ≤7 cmH2O (peso <1000 g) ou PIP ≤16 cmH2O/PAM ≤8 cmH2O (peso >1000 g), sempre com FiO2 ≤0,30.
Referências
- Keszler, M., Pillow, J. J., & Courtney, S. E. Capítulo 24: Ventilação de Alta Frequência, em Ventilação Assistida do Recém-Nascido de Goldsmith, 7ª Edição.
Ventilação de Alta Frequência no recém-nascido: mecânica, estratégias e monitoramento de precisão.
Baseado no Capítulo 24: Ventilação de Alta Frequência, de Martin Keszler, J. Jane Pillow e Sherry E. Courtney, em Ventilação Assistida do Recém-Nascido de Goldsmith, 7ª Edição.
Quebrando o paradigma Vt > Vd
Quebrando o paradigma Vt > Vd
A ventilação de alta frequência (VAF) proporciona trocas gasosas adequadas mesmo quando os volumes correntes são significativamente menores que o espaço morto anatômico.
Ventilação Convencional
Tidal Volume (Vt) engloba o Anatomic Dead Space (Vd).
Ventilação de Alta Frequência (VAF)
Múltiplos volumes correntes de HFV (HFV Vt) circulam dentro do espaço morto (Vd), promovendo trocas gasosas por meio de:
- Dispersão de Taylor
- Mistura de ar “Pendelluft”
- Oscilação cardiogênica
Duas modalidades distintas, um objetivo comum
Ventilação de Alta Frequência (VAF) se divide em:
- Ventilação Oscilatória de Alta Frequência (HFOV): Concentra-se em ciclos contínuos e rápidos de empurrar e puxar.
- Ventilação a Jato de Alta Frequência (HFJV): Concentra-se em pulsos de gás intermitentes e de alta velocidade.
Mecânica de Formas de Onda: Push-Pull vs. Pulse-Recoil
Push-Pull (HFOV)
Expiração ativa. O ventilador extrai ativamente o gás das vias aéreas por meio do movimento de um pistão ou diafragma, oscilando em torno da Mean Airway Pressure (MAP).
Pulso-Recuo (HFJV)
Expiração passiva. O pulmão depende inteiramente de seu próprio recuo elástico para exalar o volume de gás, com a pressão retornando ao nível de PEEP.
A comparação clínica
| Parâmetro | Oscilação de Alta Frequência (HFOV) | Jato de Alta Frequência (HFJV) |
|---|---|---|
| Mecanismo | Bomba oscilatória (pistão/diafragma) | Pulsos de gás de alta velocidade através de cânula especial |
| Validade | Ativo (bomba retira gasolina) | Passivo (retração pulmonar) |
| Relação I:E | Normalmente 1:1 ou 1:2 (percentagem fixa) | Altamente variável, ultracurto I-tempo (ex.: 1:4 a 1:12) |
| Frequência | 5-15 Hz (300-900 respirações/min) | 240-600 bpm (4-10 Hz) |
| Equipamento | SensorMedics 3100A, VN500, Fabian | Bunnell LifePulse |
| Indicações | Doença pulmonar homogênea (DPR), doença alveolar difusa | Doença não homogênea, síndromes de escape de ar (PIE), SAM |
Adaptando a estratégia à patologia
Adaptando a estratégia à patologia: O sucesso da VAF depende inteiramente da adequação da estratégia de pressão-volume à mecânica pulmonar subjacente.
- Doença homogênea (requer recrutamento)
- Doença não homogenia – escape aéreo (Requer cicatrização)
Estratégia A: A Estratégia de “Abrir” o Pulmão (Alto Volume)
Patologia alvo: doenças pulmonares homogêneas (por exemplo, Síndrome do desconforto respiratório pura).
Objetivo clínico: Recrutar e manter o volume pulmonar ideal no ramo de desinsuflação da curva pressão-volume.
Execução: aumentar progressivamente a Pressão Média de Vias Aéreas (MAP) para superar as pressões críticas de abertura, monitorando atentamente a oxigenação. Uma vez alcançada e mantida a expansão alveolar ideal, reduzir a FiO2 de forma agressiva para prevenir toxicidade.
Redução das necessidades de FiO2 conforme o recrutamento alveolar progride.
Estratégia B: A estratégia de PEEP baixa (baixo volume)
Patologia-alvo: síndromes de escape aéreo (PIE, pneumotórax).
Objetivo clínico: minimizar as pressões de distensão para permitir a cicatrização de escapes anatômicos, mantendo com segurança a ventilação basal.
Execução: tolerar a hipercapnia permissiva e aceitar a necessidade de uma FiO2 mais elevada. Utilizar deliberadamente valores mais baixos de PAM/PEEP para evitar o deslocamento de gás para o interstício. Altamente sinérgico com a mecânica expiratória passiva da HFJV.
Lower Airway Pressure reduz o deslocamento de gás para áreas de escape.
Radiografia de tórax mostrando enfisema intersticial pulmonar (EIP) hipertensivo unilateral com atelectasia do pulmão direito e herniação parcial do pulmão esquerdo através da linha média (A). Após 12 horas de ventilação seletiva do pulmão direito, direcionando o jato de ventilação para o brônquio principal direito sem intubação propriamente dita do brônquio principal, observa-se melhora da aeração do pulmão direito com resolução da hipertensividade e resolução substancial do EIP à esquerda (B).
Alvos radiográficos: o padrão ouro para volume
Alvos radiográficos: o padrão ouro para volume
Menos de 8 costelas: atelectasia persistente e recrutamento ineficaz.
Meta: expansão de 8,5 a 9 costelas.
AVISOS CLÍNICOS:
Mais de 9 costelas: distensão excessiva grave, com risco de colapso dos capilares pulmonares e diminuição do retorno venoso ao coração.
A medicina de precisão exige monitoramento preciso
Gerenciar a ventilação de alta frequência com monitoramento convencional padrão é como voar às cegas. Feedback multimodais em tempo real são indispensáveis.
- Radiografia
- Ecocardiografia
- Tomografia
- Gasometria arterial (GSA)
- Transcutâneo (tcO2/tcCO2)
Ferramentas de monitoramento multimodal
Absolute Baseline
pCO2: 45 mmHg — pO2: 70 mmHg
Gasometria arterial: a referência fundamental. Essencial para estabelecer as metas basais de pCO2 e pO2. Orienta diretamente os ajustes mecânicos na amplitude (ventilação/depuração de CO2) e na PAM (oxigenação).
Dynamic Trend
tcCO2: 42 mmHg — tcO2: 75 mmHg
Monitorização transcutânea (tcCO2/tcO2): o sistema de alerta precoce. Como as alterações nas trocas gasosas podem ocorrer com extrema rapidez durante a VAF, a análise contínua de tendências transcutâneas é fundamental para detectar hiper ou hipocapnia muito antes da próxima coleta de sangue programada.
Ecocardiografia
Fundamental para avaliar a função do ventrículo direito e monitorar a hipertensão pulmonar. Atua como a principal verificação de segurança para garantir que uma PAM elevada não comprometa criticamente o retorno venoso ou o débito cardíaco.
Tomografia por Impedância Elétrica (TIE)
Uma ferramenta emergente, livre de radiação e de uso à beira-leito. Permite a visualização contínua e em tempo real da aeração pulmonar regional e da distribuição da ventilação, sem exposição repetida a raios X.
Estratégias básicas de desmame com modos de ventilação controlada por pressão e ventilação de alta frequência
| Resultado desejado | SIMV | AC ou PSV | HFV |
|---|---|---|---|
| Aumento da PCO2 | Reduzir a PIP e a frequência respiratória | Reduzir PIP | Reduzir Amplitude |
| Diminuição da PO2 | Reduzir FiO2, PEEP | Reduzir FiO2, PEEP | Reduzir FiO2, MAP |
AC, Assist control; FiO2, fractional inspired oxygen concentration; HFV, high-frequency ventilation; MAP, mean airway pressure; PEEP, positive end-expiratory pressure; PIP, peak inflation pressure; PSV, pressure-support ventilation; SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation.
Configurações ventilatórias nas quais a extubação deve ser considerada em bebês com 2 semanas de idade ou menos
Ventilação Convencional (AC, SIMV, PSV)
- SIMV: PIP ≤16 cm H2O, PEEP ≤6 cm H2O, frequência ≤20, FiO2 ≤0,30
- AC/PSV, Peso <1000 g: PAM ≤7 cm H2O e FiO2 ≤0,30
- AC/PSV, Peso >1000 g: PAM ≤8 cm H2O e FiO2 ≤0,30
Ventilação com Volume Alvo (Volume Corrente medido no tubo endotraqueal)
- Volume corrente ≤4,0-4,5 mL/kg (5-6 mL/kg se <700 g ou >2 semanas de idade) e FiO2 ≤0,30
Ventilação Oscilatória de Alta Frequência
- Peso <1000 g: PAM ≤7 cm H2O e FiO2 ≤0,30
- Peso >1000 g: PAM ≤9 cm H2O e FiO2 ≤0,30
Ventilação a Jato de Alta Frequência
- Peso <1000 g: PIP ≤14 cm H2O, PAM ≤7 cm H2O e FiO2 ≤0,30
- Peso >1000 g: PIP ≤16 cm H2O, PAM ≤8 cm H2O e FiO2 ≤0,30
Lactentes mais velhos podem ser extubados a partir de pressões ou volumes correntes mais elevados. A extubação só deve ser realizada se o paciente não apresentar taquipneia significativa ou aumento do trabalho respiratório.
Menu Principal do Aplicativo Neofast
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Tela inicial do aplicativo com as seguintes categorias:
- Hidratação Venosa
- Medicação Contínua
- Medicamentos
- Intubação
- Outros cálculos e escores
- Procedimentos
- Monitorização respiratória e hemodinâmica (destacada)
- Crescimento e Desenvolvimento
Disponível para download na App Store e no Google Play.
Perguntas frequentes
Qual a diferença mecânica entre HFOV e HFJV?
Na HFOV (push-pull) a expiração é ativa, com o ventilador extraindo o gás das vias aéreas por meio de um pistão ou diafragma que oscila em torno da MAP. Na HFJV (pulso-recuo) a expiração é passiva, dependendo inteiramente do recuo elástico do pulmão para exalar o gás, com a pressão retornando ao nível de PEEP.
Quando usar a estratégia de alto volume (abrir o pulmão) versus a estratégia de PEEP baixa na VAF?
A estratégia de alto volume (abrir o pulmão) é indicada para doenças pulmonares homogêneas, como a síndrome do desconforto respiratório pura, visando recrutar e manter o volume pulmonar ideal, aumentando progressivamente a MAP e depois reduzindo a FiO2 agressivamente. A estratégia de PEEP baixa (baixo volume) é indicada para síndromes de escape aéreo, como PIE e pneumotórax, usando valores mais baixos de PAM/PEEP, tolerando hipercapnia permissiva e FiO2 mais elevada, sendo altamente sinérgica com a mecânica expiratória passiva da HFJV.
Qual é o alvo radiográfico de expansão pulmonar durante a VAF?
A meta é uma expansão de 8,5 a 9 costelas. Menos de 8 costelas indica atelectasia persistente e recrutamento ineficaz, enquanto mais de 9 costelas indica distensão excessiva grave, com risco de colapso dos capilares pulmonares e diminuição do retorno venoso ao coração.
Quais ferramentas de monitoramento são essenciais durante a ventilação de alta frequência?
São essenciais a gasometria arterial (referência fundamental para metas basais de pCO2 e pO2), a monitorização transcutânea de tcCO2/tcO2 (sistema de alerta precoce para detectar hiper ou hipocapnia rapidamente), a ecocardiografia (para avaliar função do ventrículo direito e hipertensão pulmonar, verificando se a PAM elevada compromete o retorno venoso ou débito cardíaco) e a tomografia por impedância elétrica (ferramenta emergente, livre de radiação, para visualização em tempo real da aeração pulmonar regional).
Quais são os critérios para considerar a extubação de recém-nascidos em HFOV ou HFJV com 2 semanas de idade ou menos?
Na HFOV: peso <1000 g, PAM ≤7 cmH2O e FiO2 ≤0,30; peso >1000 g, PAM ≤9 cmH2O e FiO2 ≤0,30. Na HFJV: peso <1000 g, PIP ≤14 cmH2O, PAM ≤7 cmH2O e FiO2 ≤0,30; peso >1000 g, PIP ≤16 cmH2O, PAM ≤8 cmH2O e FiO2 ≤0,30. A extubação só deve ser realizada se o paciente não apresentar taquipneia significativa ou aumento do trabalho respiratório.
