नवजात HIE में चिकित्सीय हाइपोथर्मिया: क्लिनिकल मानदंड, 72-घंटे प्रोटोकॉल, और सिस्टम प्रबंधन

नवजात HIE में चिकित्सीय हाइपोथर्मिया

क्लिनिकल मानदंड, 72-घंटे प्रोटोकॉल, और सिस्टम प्रबंधन

टोरंटो रेजिडेंट हैंडबुक ऑफ नियोनेटोलॉजी (SickKids क्लिनिकल पाथवे) के आधार पर साक्ष्य-आधारित दृश्य संदर्भ

न्यूरोप्रोटेक्शन के लिए महत्वपूर्ण समय विंडो

न्यूरोप्रोटेक्शन के लिए महत्वपूर्ण समय विंडो

हाइपोक्सिक-इस्केमिक एन्सेफलोपैथी (HIE) कोशिकीय क्षति का एक क्रम शुरू करता है। चिकित्सीय हाइपोथर्मिया इस क्रम को बाधित करता है, लेकिन केवल तभी जब अपरिवर्तनीय माइटोकॉन्ड्रियल विफलता से पहले विशिष्ट अव्यक्त चरण के दौरान लागू किया जाता है।

• प्राथमिक ऊर्जा विफलता: आघात: गैस विनिमय की तीव्र या पुरानी हानि (उदा., अपरा की समयपूर्व अलगाई, कॉर्ड प्रोलेप्स) जिससे हाइपोक्सिया/इस्केमिया होता है।
• अव्यक्त अवधि (सक्रियण वक्र): लक्ष्य: पुनर्जीवन/पुनर्प्रवाह के बाद इस कड़ाई से निर्धारित 1 से 6 घंटे की विंडो के भीतर सक्रिय कूलिंग शुरू करें ताकि न्यूरोडेवलपमेंटल प्रक्षेपवक्र को बदला जा सके।
• माध्यमिक ऊर्जा विफलता: दौरे, कोशिका मृत्यु, और अपरिवर्तनीय माइटोकॉन्ड्रियल पतन।

समावेशन के चार स्तंभ

चिकित्सीय हाइपोथर्मिया प्रोटोकॉल के लिए योग्य होने के लिए एक शिशु को सभी चार मानदंडों को पूरा करना चाहिए।

• स्तंभ 1: गर्भकालीन आयु & वजन — ≥ 36 सप्ताह (SickKids पाथवे: ≥ 35 सप्ताह + >1.8kg)।
• स्तंभ 2: प्रसवोत्तर आयु — आयु ≤ 6 घंटे प्रसव के बाद।
• स्तंभ 3: प्रसवकालीन हाइपोक्सिया — गंभीर हाइपोक्सिक घटना के जैव रासायनिक या क्लिनिकल साक्ष्य (निदान वृक्ष देखें)।
• स्तंभ 4: एन्सेफलोपैथी — मध्यम-से-गंभीर एन्सेफलोपैथी के संकेत, जैसा कि क्लिनिकल दौरे या संशोधित सर्नत मैट्रिक्स पर ≥3 आइटम द्वारा परिभाषित है।

प्रसवकालीन हाइपोक्सिया के साक्ष्य को परिभाषित करना

प्रसवकालीन हाइपोक्सिया के साक्ष्य को परिभाषित करना

मानदंड 3 को संतुष्ट करने के लिए, शिशु की प्रस्तुति पथ A या पथ B से मेल खाना चाहिए।

• पथ A: गंभीर जैव रासायनिक एसिडोसिस — 1 घंटे के भीतर कॉर्ड या प्रसवोत्तर रक्त गैस प्रदर्शित करता है: pH ≤ 7.0 या बेस अतिरिक्त (BE) ≥ -16।
• पथ B: मध्यम एसिडोसिस + क्लिनिकल अवसाद — गैस उपलब्ध नहीं है या pH 7.01 से 7.15 (BE -10 से -15.9) दिखाता है और प्रसव के दौरान तीव्र घटना के साक्ष्य (अपरा की समयपूर्व अलगाई, कॉर्ड प्रोलेप्स, गंभीर अतिक्रमण) और 10 मिनट पर APGAR ≤ 5 या 10 मिनट पर जारी सहायक वेंटिलेशन/पुनर्जीवन।

संशोधित सर्नत मैट्रिक्स

कूलिंग के लिए थ्रेशहोल्ड: क्लिनिकल दौरे या मध्यम/गंभीर कॉलम में 6 में से ≥3 आइटम।

72-घंटे कूलिंग प्रोटोकॉल पैरामीटर

72-घंटे कूलिंग प्रोटोकॉल पैरामीटर

तुरंत निष्क्रिय कूलिंग शुरू करें; सक्रिय प्रबंधन के लिए तृतीयक देखभाल NICU में स्थानांतरण करें।

• लक्ष्य तापमान: संपूर्ण शरीर कूलिंग के लिए 33.5 ± 0.5°C। (यदि चयनात्मक सिर कूलिंग का उपयोग किया जाता है तो 34.5 ± 0.5°C)।
• अवधि & निगरानी: 72 घंटे के लिए लक्ष्य तापमान को सख्ती से बनाए रखें। निरंतर मलाशय या एसोफेजल तापमान जांच के माध्यम से निगरानी करें (CXR के साथ एसोफेजल प्लेसमेंट की पुष्टि करें)।
• तापमान जांच: पहले 4 घंटे के लिए q15min, फिर 12 घंटे के लिए q1h, फिर पूरा होने तक q2h रिकॉर्ड करें।
• प्रारंभिक FEN स्थिति: NPO बनाए रखें। कुल पैरेंटरल पोषण (TPN) शुरू करें।

सिस्टम प्रबंधन डैशबोर्ड: भाग I

हाइपोथर्मिया के दौरान सहायक देखभाल के लिए बहु-अंग निगरानी की बारीकी से आवश्यकता होती है।

• तरल पदार्थ, इलेक्ट्रोलाइट्स & पोषण (FEN): NPO बनाए रखें; TPN शुरू करें। रखरखाव तरल पदार्थ प्रदान करें लेकिन तरल अधिभार से कड़ाई से बचें। सामान्य ग्लूकोमिया (2.6 – 8.0 mmol/L; q4-6h निगरानी) बनाए रखें। सक्रिय रूप से हाइपोकैल्सीमिया, हाइपोमैग्नेसीमिया, और हाइपोनेट्रेमिया को ठीक करें।
• कार्डियोवास्कुलर: मीन धमनी दबाव (MAP) 40-50 mmHg लक्ष्य करें। इनवेसिव BP निगरानी पर विचार करें। तरल पदार्थ पुनर्जलीकरण और इनोट्रोप्स के साथ हाइपोटेंशन का समर्थन करें; प्राथमिक हृदय अक्षमता को नियंत्रित करें।
• श्वसन: पर्याप्त ऑक्सीजनीकरण सुनिश्चित करें। कड़ाई से हाइपरऑक्सिया और हाइपोकपनिया से बचें (मस्तिष्क संवहनीय संकुचन को बदतर बनाता है)। विकासशील एसिडोसिस की निगरानी के लिए रक्त गैसों को बारीकी से ट्रेंड करें।

सिस्टम प्रबंधन डैशबोर्ड: भाग II

सिस्टम प्रबंधन डैशबोर्ड: भाग II

• वृक्क: क्रिएटिनिन, यूरिया, इलेक्ट्रोलाइट्स, और मूत्र उत्पादन को ट्रेंड करें। तरल अधिभार, अनुचित एंटीडायुरेटिक हार्मोन सिंड्रोम (SIADH), या तीव्र ट्यूबुलर नेक्रोसिस (ATN) के लिए उच्च सतर्कता।
• यकृत & चयापचय: हाइपरबिलीरुबिनेमिया की निगरानी करें। यकृत एंजाइमों (LFTs) को यकृत क्षति के लिए ट्रेंड करें। लैक्टेट और अमोनिया सहित व्यापक चयापचय स्क्रीन पर विचार करें।
• तंत्रिका विज्ञान & तंद्रा: निरंतर aEEG +/- cEEG निगरानी की व्यवस्था करें। दौरे को तुरंत ठीक करें। डेक्समेडेटोमिडिन के साथ कंपकंपी और आंदोलन का प्रबंधन करें। कम खुराक अफीम जलसेक के साथ दर्द का इलाज करें।
• हेमेटोलॉजिक: एनीमिया की निगरानी करें (Hb कम होने पर pRBC आधान करें; यदि Hb सक्रिय रूप से नीचे की ओर ट्रेंड कर रहा है तो IVH पर विचार करें)। कोगुलोपैथी और प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट (DIC) की निगरानी करें।

हाइपोथर्मिया की प्रत्याशित जटिलताएं

सक्रिय कूलिंग सुरक्षित रूप से चयापचय को दबाता है लेकिन भविष्यसूचकता से कुछ शारीरिक प्रणालियों पर दबाव डालता है। निम्नलिखित की प्रत्याशा और निगरानी करें:

• कार्डियोपल्मोनरी: साइनस ब्रेडीकार्डिया (अक्सर कूलिंग के दौरान शारीरिक), हाइपोटेंशन, और पल्मोनरी हाइपरटेंशन (PPHN) खराब ऑक्सीजनीकरण के रूप में प्रस्तुत होता है।
• हेमेटोलॉजिक: हल्का थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और कम तापमान पर एंजाइम किनेटिक्स में परिवर्तन के कारण विकासशील कोगुलोपैथी।
• त्वचा संबंधी: त्वचीय वसा नेक्रोसिस (दृढ़, एरिथेमेटस नोड्यूल्स के रूप में प्रस्तुत होता है, अक्सर पीठ या नितंबों पर, विलंबित हाइपरकैल्सीमिया का जोखिम)।

आपातकालीन समाप्ति: कूलिंग बंद करने के संकेत

आपातकालीन समाप्ति: कूलिंग बंद करने के संकेत

यदि शिशु अत्यधिक शारीरिक विफलता को अधिकतम चिकित्सा चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी प्रदर्शित करता है तो 72-घंटे के निशान से पहले चिकित्सीय हाइपोथर्मिया को छोड़ दिया जाना चाहिए।

समाप्ति चेकलिस्ट

• कार्डियोवास्कुलर विफलता: प्रतिरोधी हाइपोटेंशन जो बढ़ते इनोट्रोप समर्थन के बावजूद प्रतिक्रिया करने में विफल रहता है।
• श्वसन विफलता: 100% O2 और लक्षित फुफ्फुसीय वैसोडिलेटर उपचार (उदा., iNO) के बावजूद लगातार हाइपोक्सेमिया और फुफ्फुसीय हाइपरटेंशन।
• हेमेटोलॉजिक विफलता: जीवन-घातक, प्रतिरोधी कोगुलोपैथी जो रक्त उत्पादों के साथ स्थिर नहीं की जा सकती।

निकास रणनीति: नियंत्रित पुनर्गर्मी प्रोटोकॉल

ठीक 72 घंटे की कूलिंग के बाद शुरू करें। तेजी से पुनर्गर्मी गंभीर vasodilation, हाइपोटेंशन, और दौरे की थ्रेशहोल्ड को कम करता है।

• चरण चार्ट: 33.5°C (0h) → 34.5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35.5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36.5°C+ (9h-12h), प्रत्येक चरण पर निरंतर दौरे निगरानी के साथ।
• आरोहण की दर: 1 से 2 घंटे प्रति 0.5°C से अधिक वृद्धि लक्ष्य करें। कुल पुनर्गर्मी अवधि 6 से 12 घंटे तक होनी चाहिए।
• तंत्रिका विज्ञान सतर्कता: जैसे-जैसे कॉर्टिकल चयापचय तेजी लाता है, दौरे की आवृत्ति बढ़ने के लिए उच्च सतर्क रहें।
• GI विचार: अत्यंत सावधानी के साथ आंत्र पोषण को पेश करें; प्रसवोत्तर-अस्पष्टता, प्रसवोत्तर-हाइपोथर्मिक आंत नेक्रोटाइजिंग एंटरोकोलिटिस (NEC) के लिए महत्वपूर्ण रूप से उन्नत जोखिम पर है।

पुनर्गर्मी के बाद और रखरखाव

पुनर्गर्मी के बाद और रखरखाव

• न्यूरोइमेजिंग: पुनर्गर्मी चरण के सफल समापन को सुनिश्चित करें। मस्तिष्क MRI को पुनर्गर्मी के बाद (आमतौर पर जीवन के दिनों 4-7 के बीच) सफेद पदार्थ, बेसल गैन्ग्लिया, या कॉर्टिकल चोट की सीमा को सटीक रूप से मूल्यांकन करने के लिए व्यवस्थित करें।
• दौरे प्रबंधन: यदि शिशु को कूलिंग के दौरान एंटी-सीज़्योर दवा (उदा., फेनोबार्बिटल लोडिंग) की आवश्यकता थी, तो छुट्टी से पहले रखरखाव खुराक की आवश्यकता का पुनर्मूल्यांकन करें।
• सिस्टम सामान्यीकरण: जैसे-जैसे हेमोडायनामिक्स सामान्यता पर स्थिर होता है, श्वसन और कार्डियोवास्कुलर समर्थन से दूर जाएं।

संश्लेषण: HIE कूलिंग चीट शीट

• 1. समावेशन (सभी 4 आवश्यक): GA ≥ 36w (या ≥35w + >1.8kg); आयु ≤ 6 hrs; हाइपोक्सिया (pH ≤ 7.0 या BE ≥ -16 या तीव्र घटना + 10m पर APGAR ≤5); मॉड/गंभीर सर्नत स्कोर (दौरे या ≥3 संकेत)।
• 2. प्रोटोकॉल पैरामीटर: तापमान: 33.5 ± 0.5°C; अवधि: 72 घंटे कड़ाई से; NPO & TPN; कंपकंपी के लिए डेक्समेडेटोमिडिन; दर्द के लिए कम खुराक अफीम।
• 3. समाप्ति मानदंड: प्रतिरोधी हाइपोटेंशन (अधिकतम इनोट्रोप); लगातार हाइपोक्सेमिया (अधिकतम O2/iNO); जीवन-घातक कोगुलोपैथी।
• 4. पुनर्गर्मी: दर: 1-2 घंटे प्रति ≤ 0.5°C; अवधि: कुल 6-12 घंटे; उच्च जोखिम: दौरे, हाइपोटेंशन, NEC; कार्रवाई: पुनर्गर्मी के बाद MRI।

NeoFast

नवजात प्रिस्क्रिप्शन

ऐप स्टोर पर डाउनलोड करें | Google Play पर प्राप्त करें